陈潮祖医案精解胃痛一

肖某，女，24岁，年1月18日初诊。

患胃脘痛3个月，加重7天。自述胃中痞塞难受，不能下咽干性食物，食后欲呕，大便秘结，已3日未解，微咳，有少量白痰，口干苦而多饮。询知：平素四肢欠温，喜食热饮，7天前曾淋雨而感冒，自购“康泰克”等药服用，感冒渐愈而胃痛加重。月经量偏少，色黯，夹少量血块，经行腹痛，舌淡胖，苔薄黄腻，脉弱。陈老日：此寒证也，令疏五通汤。余甚迷惑不解，患者口苦、口干、大便秘结、苔黄而腻，当是热证，何予温散、温运、温补之方药？犹在踌躇之际，陈老又曰：此证服汤后苔当变薄，口苦、口干当减轻。

处方：五通汤加减

桂枝15g白芍10g白晒参15g

麻黄10g干姜15g炒白术20g

苍术25g厚朴20g法半夏15g

猪苓10g茯苓30g炙甘草10g

柴胡15g枳实15g陈皮20g

泽泻20g细辛6g

水煎服，每日1剂，连服3剂

1月21日，二诊：药后黄腻苔已退净，胃痛、胃胀、口苦、口干等症状都有明显好转，大便日解1次。原方加木香15g、桔梗15g，续进3剂，诸症悉愈。嘱以上方再服2剂，1日2次，2日1剂，以巩固疗效。

五通汤乃陈老近年综合仲景小青龙汤、理中丸、平胃散、五苓散、四逆散五方加减组成的方剂，意欲由博返约，便于掌握，治疗五系寒证。仲景《伤寒论》方，据外感风寒立论，多数属于津气郁结病变。由于受寒以后，易引起心系血络挛急，成为气血津液同病。所以外感寒邪，经隧因寒而挛，气血津液因寒而凝，见于一系有之，两系同病常有之，五系同病亦有之。五脏经隧是由肝系筋膜构成，其中心系血管与肝系三焦膜原、腠理遍布脏腑形骸，无处不有，是气血津液环流全身之路。《灵枢》《素问》谓营行脉中，卫行脉外，其实谷精、肾精、胆液之类流动物质，也随气血水津运行血管内外，一旦感受寒邪，经脉挛急，气血津液运行不利，于是众多证象见矣！

寒邪束表，毛窍收缩，血络挛急，气血津液运行受阻，滞留肤腠之间，头身酸软重痛见矣；津气郁结，阻滞肺窍，鼻塞流涕见矣；阻于咽喉间隙，血络不通，咽喉痒痛见矣；津气阻于会厌，声带变厚，声音嘶哑见矣；肺脏宣降津气功能受阻，津气阻于气道夹层，渗入气道，喘咳痰稀见矣；津气阻于心系冠状动脉，或成心肌肥大，或成心包积液，心区憋闷或疼痛见矣；肝系经脉布于胸胁，胆管下连小肠，经脉挛急，气血水津郁结，胆液、胰液受阻，胸胁胀痛，不欲饮食见矣。脾胃纳运水谷，升降津气。胃肠夹层津气阻滞，脘痞腹胀见矣。胃肠痉挛，津气失调，吐泻腹痛见矣；津滞胃肠夹层日久，胃肠受湿而弛，传导功能减退，大便不爽见矣；水津不能反渗入肠，便秘见矣；肾为主水之脏，肾之气化不及州都，水津停滞，则成小便不利，或呈水肿。

上述种种，皆素体阳虚，或饮食生冷，过用寒凉，阳气受损，复感外寒，经脉挛急，气血津液升降出入失常使然。五脏功能衰退，复感寒邪，导致五脏经隧挛急，肺系宣降津气功能失常，脾胃运化输津功能失职，肾之化气行水功能不及，肝系疏泄功能受阻，津气阻于少阳三焦，遍及五系。遵循《内经》：“其在皮者，汗而发之”；“中满者，泻之于内”；“其下者，引而竭之”；“肝苦急，急食甘以缓之”之训，法当外散寒邪，内温阳气，行气活血，通调津气，舒缓经脉，解其痉挛，才与病理相符。

方中麻黄、桂枝有散寒解表作用，可祛外侵寒邪，消除病因；麻黄、细辛宣降肺卫津气，可以恢复肺系功能，乃治上焦药也。苍术、陈皮、枳实、厚朴，可行中焦津气，使肺气下行无阻；配以干姜、半夏、白术温运中焦，健脾化湿；柴胡、枳实升降中焦津气，畅通胆液，乃治中焦药也。桂枝有温肾阳之功，配以白术、茯苓、泽泻，可呈化气行水之效，乃为下焦设也。桂枝擅长温通血脉，畅旺血行；细辛、芍药、甘草擅长舒缓五系经脉挛急，则为血行不利，经脉挛急设也。自身阳虚，温必兼补，人参益气，振衰起废之功，位居诸药之首，《本经》谓其能“补五脏”者，盖五脏功能活动均赖气为动力故也。诸药合而成方，可呈外散寒邪，内温阳气，补其虚损，通其滞塞之效，因可通调五系气血津液，故以“五通”名之。

阳虚则气血津液正常环流乏力，滞而不畅，阻于少阳三焦，水津渗入气道，则咯白痰；阻于胃肠，阻滞气机升降，经脉挛急，可见呕吐，胃胀，胃痛；气滞津停，水液输布失常，不能下行，夹带胆液从其咽嗌溢出，则见口苦；津液不能上承则见口干；便秘者乃津液不布肠道，气虚推动无力。胃脘胀痛痞闷，呕吐，口干，便秘为脾系病变；咳嗽咯痰为肺系病变；月经色暗，夹块，经行腹痛为肝肾两系病变。法当温散、温补、温通，舒缓各系挛急经脉，通调气血津液，予五通汤于证始惬，故治无不效之理。

本案之口干苦而思饮，苔薄黄腻当如何认识？陈老常说：现今临床所见寒证较多，寒热夹杂相兼证象间亦有之，如何从纷繁复杂的证象中分辨出寒热真假来，乃是临床诊疗难以掌握之处。笔者有幸侍诊陈老左右，得以体会寒热之机，知晓三焦之理，洞察五脏宜通之旨。书此医案，望与广大医林同道相互学习，不被寒热真假所惑。陈老曰：近二十年西医不论何病动辄输液打针，临床见到热证的机会大大减少了，平日所见十之八九都是寒证，即使所剩也是气郁化热，通调气津即可。现在某些医生在临床上一见西医诊断属于某炎症，就大量使用清热解毒药物，明明是小青龙汤证，一见西医诊为肺炎立即改弦更张以《千金》苇茎汤；明明是肾气丸证的小便不利，一听说前列腺炎立即使用八正散加减。临床因寒证误治者，比比皆是。此案之口干苦而思饮，苔薄黄腻并非湿热内蕴，而是阳虚生湿，郁久化生浮热之征，舌淡胖，脉弱即是明证。此浮热治不在寒凉直折，关键是温补阳气，流通气津，气行津布自无郁而化热之患，不治热则热自除。另外。本方尚借麻黄、桂枝透散之性，导郁热出表，与《伤寒论》第46条之“服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也,麻黄汤主之”如出一辙。

（1）此案胃脘痛数月与阳气不足致体内气、津、血运行不畅有关，加重又系外感风寒，经脉因寒而挛急所为。前者依据平素四肢欠温，喜食热饮，诊时舌淡胖，脉弱；后者问诊得知曾淋雨感冒。肺合皮毛主表，肺胃经脉相通。寒邪袭表，由肺及胃，凝滞胃络则胃痛加重。

（2）五通汤为五系病变而设，临床常多系并见，以某系为主。本案侧重中焦脾胃，辨证要点是胃脘痛，四肢欠温，喜食热饮，舌淡胖，脉弱。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

陈潮祖医案精解胃痛一

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