食管癌浅识
来源
恒瑞源正
食管癌的发病
食管癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄多在40岁以上，尤以60岁以上者居多。在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌。
食管癌发病一般认为与饮食、饮食习惯、遗传和反流性食管炎有关。早期食管癌的症状不明显，进展期食管癌主要表现为进行性持续性吞咽困难、胸闷或胸背痛，晚期出现贫血、消瘦及恶病质。
食管癌发病有明显的地域性，高发区包括亚洲（特别是中国、新加坡和伊朗）、东南部非洲和法国北部。在我国食管癌高发区为河南林县、太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区及新疆哈萨克族聚居地区。
食管癌的危险因素
环境的危险因素：食管癌主要危险因素有胃食管反流病（GERD）、吸烟和肥胖。
每周和每天出现GERD症状的人食管腺癌发病风险是一般人的5～7倍；肥胖：肥胖者腺癌发病风险的是正常体重者的2.4～2.8倍；吸烟者的发病风险是非吸烟者的2倍，饮酒对腺癌影响不大，但是鳞癌发病的危险因素；大量摄入红肉、脂肪、加工食品能够升高食管癌的发病风险，而大量摄入膳食纤维、新鲜水果、蔬菜和低发病风险相关。
基因的危险因素：
Barrett食管与食管腺癌的相关基因突变：MSR1、ASCC1和CTHRC1以及CRTC1、BARX1和FOXP1等。
另一项全外显子测序的研究发现了一系列28个食管癌相关基因，包括TP53、CDKN2A、SMAD4等等，转录因子基因在其中占了重要地位。
食管鳞癌相关基因突变：一项中国的全外显子组测序揭示了8个鳞癌相关基因：TP53、RB1、CDKN2A、PI3KCA、NOTCH1、NFE2L2和2个新基因ADAM29与FAMB。
掌跖角化症：一种罕见的食管鳞癌的家族性疾病，RHBDF2的错义突变和该病发生相关。
食管癌的病理分类
早期食管癌分为：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中隐伏型最早，为原位癌，乳头型相对较晚。
晚期食管癌分为：
髓质型，癌肿在管壁内浸润性生长，累及食管全层，并向腔内外生长，食管壁增厚，管腔变窄。
蕈伞型，肿块像蘑菇状突入食管腔内，表面可有糜烂和溃疡。
溃疡型，肿瘤表面形成溃疡，深达肌层，边缘隆起而且不规则，底部凹凸不平。
缩窄行，癌肿在管壁内呈环形浸润生长，形成明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。
晚期食管癌以髓质型最多见约占60%以上。
食管癌组织学分为：
鳞状细胞癌（约占90%以上）、腺癌（约占5%）、小细胞未分化癌和癌肉瘤。腺癌多发生于远端食管，鳞癌多发生于近端和中段食管。
食管癌影像学诊断要点
钡餐造影是食管癌首选的检查方法，能发现大部分早期食管病变，能确诊中晚期食管癌。CT和MRI扫描用于了解食管癌管壁的浸润程度、周围组织器官累及范围和有无淋巴结肿大。
食管癌的钡餐表现：
早期食管癌，病变部位的黏膜皱襞增粗纡曲，部分黏膜中断，边缘毛糙，增粗的黏膜面上出现小龛影，一般直径小于0.5cm。
早期食管癌还可以表现为小充盈缺损，表现为向腔内隆起的小结节，直径约0.5~2.0cm，局部黏膜紊乱，局部管壁舒张度减低，偏侧性管壁僵硬，蠕动减慢，钡剂滞留。
中晚期食管癌典型表现为局部黏膜皱襞中断、破坏、消失，腔内锥形或半月形的龛影和充盈缺损，病变管壁僵硬和蠕动消失。
1.髓质型表现为：管腔内较大的充盈缺损，病变段管腔狭窄，管壁僵硬，上部食管扩张。▼
2.蕈伞型表现为管腔内充盈缺损，边缘不整，病变常见表浅溃疡，晚期出现管腔偏侧性狭窄。▼
3.溃疡型显示为大小和形态不同的腔内龛影，边缘不光整，溃疡沿食管长轴破溃伴边缘隆起时，出现“半月征”，周围可见环堤。▼
4.缩窄型表现为病变食管呈环状对称性狭窄或漏斗状梗阻，管壁僵硬，边缘多较光整，上部食管显著扩张。▼
食管癌的CT表现：
CT或MR平扫可见食管壁全周环形或不规则状增厚，相应平面管腔变窄，可以看到圆形或卵圆形肿块，有时表面可以看见龛影。
食管周围脂肪层模糊，消失，提示食管癌已外侵。周围组织器官受累，最多见者为气管和支气管，常形成食管-气管瘘，其次为心包、主动脉等。
CT可以发现纵隔，肺门及颈部淋巴结转移。增强扫描食管癌的瘤体轻度强化。较大瘤体强化不均匀，常合并低密度的坏死灶，较小瘤体强化均匀。
病例1.平扫期（上），强化期（下）▲
病例2.横断面▲
病例2.冠状位（左），矢状位（右）▲
食管癌的MRI表现：
食管癌的MRI表现为食管管壁不规则环形或偏心性增厚及腔内的软组织肿块影，一般肿瘤呈等或稍长信号，压脂为稍高信号，信号不均匀，增强扫描病灶呈明显不均匀强化。
有报道有时因肿瘤组织的病理成份不同而信号也有不同，如果肿瘤组织内有坏死或出血，在T1WI和T2WI上就会相应地表现为长T1低信号、长T2高信号或短T1高信号、长T2高信号。
值得注意的是，由于检查时间较长，生理学的运动，包括呼吸、胃肠蠕动及心脏大血管的搏动，易造成运动伪影，从而影响图像质量，所以食管癌做检查时需要心电门控及呼吸补偿以减少运动伪影。
食管癌的分期与治疗
食管癌分期示意图▲
食管癌的分期与治疗▲
食管癌的分子靶向治疗：
分子靶向药物治疗食管癌，是利用肿瘤细胞与正常细胞之间的分子生物学差异，采用封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点，特异性抑制肿瘤生长，促进肿瘤凋亡，具有有的放矢的特点。
分子靶向药物选择性高，能发挥更强的抗肿瘤活性，但由于肿瘤的异质性特点，靶向治疗食管癌会产生耐药。
治疗食管癌的常用靶向药包括：埃罗替尼，是一种口服小分子EGFR-TKIs；西妥昔单抗是一种针对EGFR细胞外结构域的IgG1单克隆抗体。它通过与EGFR的配体结合区结合，可封闭配体分子对EGFR的激活，干扰EGFR及下游信号激活，从而抑制细胞分化和血管生成；赫赛汀是一个以HER-2为靶点的人源化单克隆抗体；贝伐单抗等。
推荐食管癌使用免疫抗体及免疫细胞治疗。
参考资料：
医脉通/白开水供稿
临床肿瘤内科学
—END—
