颈部食管造口术提高鼻咽癌放疗后吞咽困难患

鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPC)是一种区域性高发的上皮细胞恶性肿瘤，在东南亚地区和我国南方地区发病率高达10/10万～30/10万，且近年来发病率呈逐年升高趋势。据WHO头颈部肿瘤分类标准，NPC分为角化型鳞状细胞癌和非角化型鳞状细胞癌两大类，其中后者可进一步分为分化型和未分化型两个亚型[1]。因其解剖学结构、病理类型及生物学行为的特殊性，放射治疗是目前NPC首选的治疗手段[2,3,4]。近年来，随着放射生物学、放射物理学技术的发展和同步放化疗等综合治疗手段的临床应用[5]，其生存率得到进一步提高[6,7,8]。而在肿瘤得到长期控制、患者5年生存率升高的同时，放疗引起的放射性骨坏死、放射性中耳炎、放射性鼻窦炎、颈部放射性皮肤坏死、后组颅神经损伤等一系列并发症也引起大家的重视[9,10]。其中，吞咽困难是其中较为常见而又严重的并发症之一，严重影响患者的生活质量，主要表现为张口困难、声带麻痹、进食呛咳、反复发作的吸入性肺炎等，部分患者最终死于肺炎、恶病质等。

改善吞咽困难患者的营养状态，保证患者足够且良好的营养供给，对预防和治疗各种并发症起到了非常重要的作用。既往胃肠内营养多应用鼻胃管、传统外科手术胃造口等方法，以往的研究表明鼻饲易引起吸入性肺炎，并因患者拔管常致临时中断进食。本项目新近开展一种颈部食管造口术治疗鼻咽癌放疗后重度吞咽困难，有望大大改善治疗效果。本研究主要对53例在我科行颈部食管造口术鼻咽癌放疗后重度吞咽困难患者进行回顾性，分析其在造口术前及术后的营养状况(包括血红蛋白含量、血清蛋白含量等指标)，及其生活质量改善情况，以探讨颈部食管造口术的应用前景。

资料与方法

一、研究对象

1．病例来源：

—年我院耳鼻咽喉头颈外科的住院患者。

2．病例入选标准：

因鼻咽癌放疗后出现重度吞咽困难，并且生存时间估计超过半年；半年内体重下降超过10%，发生肺部感染2次以上。

3．病例排除标准：

鼻咽癌复发或远处转移；食管损伤或严重狭窄；消化道穿孔或消化道溃疡合并幽门梗阻；肝肾功能严重障碍；不能耐受手术患者。

本研究成功入组53例患者，其中男38例，女15例；年龄31～77岁，中位年龄52岁，均因鼻咽癌接受过1～2疗程根治量放射治疗，鼻咽部放射量65～98Gy，平均76Gy，颈部放射量53～70Gy，平均63Gy。从出现吞咽障碍到手术的时间为3个月至6年，平均13个月。

二、方法

1．手术方法：

静脉全麻或颈丛麻醉，张口受限不明显者或气管切开者也可采用插管全麻。颈段食管一般偏向左侧，因此手术一般选择左侧进路。如果右侧声带麻痹而左侧正常者，为避免损伤左侧喉返神经，也可选择右侧进路。选择胸锁关节至环状软骨水平上1cm左右的胸锁乳突肌前缘斜形切口，切开皮肤及颈阔肌，将胸锁乳突肌稍向外侧分离(无需暴露颈动脉鞘)，纵行切开带状肌，暴露甲状腺，切断甲状腺中静脉，将甲状腺翻向对侧，解剖并保护好喉返神经，分离出颈段食管约2～3cm。纵向切开食管约2cm，两侧肌层与颈部切口颈阔肌缝合，黏膜缘分别与颈部切口皮肤缝合，形成2cm×0.5cm的食管瘘口，其余伤口分层缝合(图1，图2)。

图1手术切口及颈部食管造口形成

图2颈部食管造口形成

图3患者自行推注食物

2．管饲方法：

进食时插入粗胶管(16～18号胃管)至胃内，通过此管注入汤水、果汁及用搅拌机打碎的食物(包括米饭、蔬菜、鱼、肉等)，见图3，进食完后用温开水冲洗管内食物，拔除粗胶管。

3．观察指标：

记录患者造口术前、术后1个月、6个月、1年及2年的营养指标结果，包括白细胞、淋巴细胞、血红蛋白、总蛋白、白蛋白及转铁蛋白变化及体重、体质量指数的改变；记录患者造口术前后并反流性食管炎及肺炎情况。

4．评价生活质量：

采用汉化版SF－36生活质量量表调查患者生活质量的变化[11]。比较患者颈部食管造口术前、术后1个月、6个月、1年及2年的生理健康、心理健康、社会功能及生活质量总分之间的差异。

5．统计学方法：

采用SPSS软件，对营养指标及生活质量量表转化评分行t检验，并发症发生率行卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后患者营养情况

53例患者均成功完成颈部食管造口术，平均操作时间为25～35min。所有患者术后进行随访，其中1例患者死于突发心肌梗死，2例患者死于鼻咽部大出血，4例失去随访，完成随访46例。术后患者营养状况有所改善，体重不同程度增加，肠内营养1个月、6个月、1年、2年后，白细胞、淋巴细胞计数、血浆血红蛋白、总蛋白、白蛋白及转铁蛋白变化及体重、体质量指数均有明显改善，术前、术后组内比较差异有统计学意义(P0.05)，见表1。

53例患者肺部感染率由颈部食管造口术前的60.38%(32/53)，术后降低至15.22%(7/46)，差异有统计学意义(χ2＝21.04，P0.01)；反流性食管炎由颈部食管造口术前的26.42%(14/53)，术后降低至6.52%(3/46)，差异有统计学意义(χ2＝5.00，P0.01)。

二、术后并发症

术后出现造口周围皮肤局部红肿渗液4例，低热2例；喂食后呕吐4例，腹泻4例，便秘2例；局部疼痛2例。经对症处理后症状均得到缓解。本组所有病例均未出现咽瘘、吸入性肺炎等严重并发症。无营养管堵塞现象。

三、生活质量评分

颈部食管造口术后1个月、6个月、1年、2年患者的生理健康和心理健康均较术前有明显改善，生理功能、社会功能明显高于术前，见表2。

表2

讨论

吞咽困难是鼻咽癌患者放疗后最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，主要表现为张口困难、声带麻痹、进食呛咳、反复发作的吸入性肺炎等，部分患者最终死于肺炎、恶病质等。因此如何解决鼻咽癌放疗后吞咽困难成为我们耳鼻咽喉头颈外科亟待解决的问题。

目前在临床工作中，解决鼻咽癌放疗后吞咽困难的主要方法包括鼻插管、胃造口或经皮胃造口、空肠造口。鼻插管虽然简单、方便经济，但鼻饲管固定难，容易脱管，而且严重影响外观，鼻部不适感明显且并发症多，患者长期依从性差；胃造口或经皮胃造口的管径较粗，营养改善最明显，但由于腹部长期留管给患者日常生活带来很多不便，降低了患者的生活质量，也容易造成局部感染；空肠造口的管径小，只能注入专门定做的流质食物，而且换管必须行二次手术，因此不适合长期停留。

综上所述，既往解决鼻咽癌放疗后吞咽困难的方法在临床工作中的应用有了很大的限制，因此如何既能提高鼻咽癌放疗后吞咽困难患者的营养状况，又能提高患者的生活质量则成为我们需要努力解决的问题。

本研究发现，颈部食管造口方法肠内营养后，鼻咽癌放疗后吞咽困难患者营养状况改善明显，体质量指数增加，造口术前、术后差异有统计学意义；颈部食管造口术后患者的血红蛋白、白蛋白、总蛋白及转铁蛋白增高，反映肝脏蛋白质合成功能增强，为机体提供更多用于修复所需的蛋白质及能量，使机体的营养状态得到改善。同时颈部食管造口肠内营养可减少因长期留置鼻胃管而引起的反流性食管炎及肺部感染。

SF－36量表是美国医学结局研究组开发的一个生命质量普适性测定量表[12]。我们采用汉化版SF－36量表调查发现[11]，颈部食管造口术后经过一段时间肠内营养支持，患者的体力均有明显的改善，生理功能接近正常水平。生理角色、精神健康明显改善，社会功能明显提高。在行颈部食管造口术前，有些患者由于鼻胃喂养管暴露在面部影响外表形象及个人尊严，不愿意与人交往，社会交往活动明显减少甚至完全停止。行颈部食管造口术后，由于只需要在进食时插入胶管，其余时间均无需戴管，这样提高了患者的生活质量，消除了鼻饲管等影响患者外表形象的顾虑。

综上所述，颈部食管造口术操作简单、创伤小，平时颈部仅遗留一个小孔，不需戴管，仅在进食时患者自己临时将略粗胶管插入食管，将制作好的食物推入胃内，进食后即可将管拔除，患者生活完全能自理，不适感少，并发症少，患者生活质量明显提高。因此，对于大多数鼻咽癌放疗后吞咽困难患者应尽早施行颈部食管造口术，可以明显提高患者自身营养状况及生活质量。

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