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医辩到底甲状腺癌诊断过多了吗
来自佛蒙特州和盖泽尔医学院的研究人员LouiseDavies在《JAMA》上发表了一篇“美国当前甲状腺癌的发展趋势”文章写道：“自以来，甲状腺癌的发病率已经翻了三倍，而死亡率却一直保持不变。”
是甲状腺癌诊断过多了吗？
Davies说道：“自从年我们第一次谈到这个话题以来，甲状腺癌患病率加速上升。小肿瘤逐渐占到新诊断甲状腺的大多数，而因为甲状腺癌死亡的人数却没有明显变化。诊断的小肿瘤不影响甲状腺癌死亡人数这一点强有力的说明了我们正在发现的亚临床疾病（癌症）并不一定必须治疗。”这也提出了一个问题：临床医生诊断甲状腺癌很困难吗？
风险VS获益美国内分泌协会专家R.MichaelTuttle博士说道：“我认为答案是肯定的！如果你够努力的话，你会发现甲状腺癌，但是如果你发现一些没有生命危险的东西而且不会伤害到某人，那么你就不得不思考一下：治疗的获益在哪？有可能存在过度诊断和过度治疗的后果。这里存在两个问题：一方面是患者可能接受了本没必要的手术，另一方面是被标记为癌症患者。”
手术（常见的是甲状腺全切除术）有1%–2%可能性造成患者永久性声带损害，手术造成终生服药永久性甲减可能性为1%–2%。
Tuttle说道：“1-2%看起来几率很低，但具体到某个人身上却是%。”
一种疾病曾经对患者无害但后来疾病变为有害的可能性看起来特别高。但是，在20世纪90年代检测方法尚未改善之前，死于其它疾病的患者尸检通常不会发现甲状腺结节，也从未发现颈部肿瘤。
至于被标记为癌症的患者，Tuttle说道：“我的患者人告诉我在的甲状腺癌诊断之前他们将自己的生活描述为‘大学前和大学后’或‘结婚前和结婚后’。当确诊后，‘甲状腺癌之前与甲状腺癌之后’的生活出现明显转折。
癌症开始成为患者的一种精神负担。即使他们已经被告知不用担心因为癌症很小可能并不会进展，但他们仍然怀揣着‘我患有癌症’的恐惧。一些人在余生中会不断担心他们会成为甲状腺癌1%–2%死亡人群或者癌症复发。
Tuttle说道：“医院区发现任何小的甲状腺癌并采取治疗。我认为这并不是好事。在尽力筛查甲状腺癌的同时不应只想到益处还行考虑与此带来的后果。”
治疗还是不治疗?如果治疗，何时治疗？问题变成了如果发生乳突状微小癌（肿瘤≤1cm）（PMC）怎么办？采取治疗吗？Tuttle说道：“可能无关紧要。”因为根据研究，总的存活率为99%。Tuttle说道：“比较困难的一部分是绝大多数患者不需要做任何事情，因为很少有肿瘤会生长和转移。少到不至于每个人担心。”然而检测和治疗1mm的肿瘤并不会改善检测和治疗4cm肿瘤的存活率。
面对这些数据，诊断为甲状腺癌后应立即开始手术治疗还是观察治疗应当慎重考虑。Tuttle说道：“总的来说，如果我们发现一个甲状腺结节，应该抑制住穿刺活检的冲动。”他告诉患者有可能是甲状腺癌也有可能不是，1年后再超声检查。绝大多数结节不会变化或生长。观察仍然继续，如果结节继续生长或已经出现淋巴结转移，Tuttle说道：“这标志具有一定侵袭性，此时应该采取恰当的治疗。关键问题是别是黑色素瘤或胰腺癌，那就还有时间治疗。”
这种所谓的“抢救治疗”（即等到疾病性质改变采取治疗）对于甲状腺癌的功效已经在“日本患者乳头状甲状腺微小癌的观察性研究”中得到证实，该研究发表在《世界外科杂志》上。
风险分层治疗即使疾病进展，但知道甲状腺癌仍然是可以治愈。对一些患者而言观察疗法更适合。然而一些患者更倾向于立即活检。Tuttle说道：“讨论前面的问题十分重要，我并不是说小的结节坚持活检是错误的，但是患者需要明白由此带来的问题。一些医生认为越早治疗越好。患者需要明白治疗并非只有受益。”
手术和观察之间的决策过程应该是共享的，但是对于PMC，两种选择往往都可能是正确答案。作为专家，临床医生应该引导这个过程，只要患者真正理解的风险和受益，最终支持患者的选择。
然而，随着甲状腺癌可能被过度治疗的观点的传播，内分泌专家开始将拒绝手术的患者看做危险人群或者他们正在寻找一种非传统治疗方法。Tuttle说道：“目前还没有成功的，这些患者最终还会面对手术治疗。我们并不是说甲状腺癌永远不需要治疗，而是在说我们处理的很大一部分甲状腺癌为低风险癌，不应该过度治疗而忽视真正的甲状腺癌而这些癌症恰好需要适时恰当的手术治疗。”
这种“风险调整疗法”使得临床医生可以慢下来并谨慎治疗低危患者并且对高危患者要进行恰当的诊断和治疗。
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