汗孔瘤一位伟大的模仿者

题目的观点非我们所创，而是Lallas等[LallasA,ChelliniPR,Guimar?esMGetal.Eccrineporoma:thegreatdermoscopicimitator.JEurAcadDermatolVenereol,,30:e61-e63.]提出的。他们提出这一观点的理由是，皮肤镜下，汗孔瘤（Eccrineporoma，EP）可以模仿血管瘤、脂溢性角化症、皮肤纤维瘤、皮内痣、Bowen病、鳞状细胞癌、色素性基底细胞癌和原位黑素瘤等良恶性皮肤肿瘤（图1、2)［1］。

图1.a(上）血管瘤（下）血管瘤样汗孔瘤;b(上）脂溢性角化症（下）脂溢性角化样汗孔瘤;c(上）皮肤纤维瘤（下）皮肤纤维瘤样汗孔瘤;d(上）皮内痣(下）皮内痣样汗孔瘤

图2.a（上）Bowen病（下）Bowen病样汗孔瘤;b(上）鳞状细胞癌（下）鳞状细胞癌样汗孔瘤;c（上）色素性基底细胞癌（下）色素性基底细胞癌样汗孔瘤;d(上）黑素瘤(下）黑素瘤样汗孔瘤

其实，不仅仅是在皮镜下，从肉眼的角度看，汗孔瘤除了典型皮损之外，它可模仿病毒疣、肉芽肿、基底细胞癌、痣细胞痣和表皮囊肿等（图3)［3］。所以，汗孔瘤的确是一位伟大的“模仿者”！因为善模仿，导致首诊误诊率高达95%［3］，基于此，汗孔瘤的确诊需要结合皮损、皮肤镜、组织病理等综合判断，还要进行全面、仔细的鉴别诊断。

图3①足部典型小汗腺汗孔瘤；②手部病毒疣样皮疹；③躯干部肉芽肿样皮疹；④足部基底细胞癌样皮疹；⑤面部色素痣样皮疹；⑥面部表皮囊肿样皮疹

接下来，我们一起来复习一下这位伟大的“模仿者”。

历史及命名

年Pinkus首次报道汗孔瘤［4］。

年，Pinkus和Mehregan描述了第一例小汗腺汗孔癌［5］。

年，Requena等［6］发现汗孔瘤也可起源于大汗腺。

年，Requena等［7］首次报道汗孔瘤的皮肤镜特点。

之所以叫汗孔瘤，皆因本病主要是小汗腺来源的、向末端汗管分化的良性肿瘤［3］。

病因及发病机制

病因不明。相关的因素包括遗传[汗孔瘤和汗孔癌均存在YAP1-NUTM1融合基因](图4)［8］、外伤、日光照射、辐射、放疗(图5)［9］、化疗、妊娠和人乳头瘤病毒感染等。本病还伴发其他疾病，如外胚叶发育不良、Bowen病、皮脂腺痣。

图4.在汗孔瘤、汗孔癌和鳞状细胞癌中YAP1-NUTM1

阳性表达

图5.乳房放疗处出现EP损害

临床特征

发病：相对罕见；汗腺和顶泌汗腺肿瘤约占原发皮损1%；汗孔瘤约占汗腺肿瘤的l0％［10］。

人群：好发于中老年人（40岁以上），也可见于儿童（图6c），无种族和性别差异。

时间：皮损一般增长缓慢，发生恶性转化的中位时间为8.5年［11］。

部位：几乎可发生于任何部位；好发于肢端，约2／3发生于足部(图3)［2］，即足部是最为好发的部位，这可能与此处小汗腺的密度很大有关［11］，[我们推测，此处好发的另外一个原因是足部易受摩擦和外伤]；10%位于手部(图3.②)［12］；也见于眼睑、颈部、鼻部、耳部、甲周、乳晕、外阴等处(图6)［11］。

图6.A指端红色斑块;B上眼睑肤色半球形丘疹;C颈部外生性肿物;D耳部褐色外生性肿物;E、F鼻部红色球状斑块;G乳晕部红色斑块

皮损：

?我们一开始就提到，汗孔瘤是伟大的“模仿者”，这是指汗孔瘤皮损形态各异；

?经典型：单个粉红色至红色丘疹、斑块、结节，直径2mm-20mm（图3），界清，表面光滑至疣状，偶有溃疡，一般无症状；

?色素型：（后面详述）；

?皮损类型可为丘疹、斑块、或结节，表面自光滑至疣状，偶有溃疡；

?多单发，也可多发(图7)［13］，多发性汗孔瘤极为罕见，截止年，共报道18例，13例有化疗和/或放疗史，12例有恶性淋巴瘤/白血病［12］；

图7.躯干多发红色丘疹

?大小不一，通常2mm-20mm，也可见较大皮损(图8)［14］；

图8.足底部巨大黑褐色斑块

?可为粉色、红色、紫红色、棕色、黑色（图2、3）；

自觉症状：一般无，可伴出血、疼痛、瘙痒。

皮肤镜

文章开始的时候提到，皮肤镜下，汗孔瘤可以模仿多种疾病，因此皮肤镜在诊断汗孔瘤时作用和价值有限。

典型皮肤镜特点：多形性血管模式，由乳白色红色球状/腔状区域组成，周围有粉红色至白色的光晕，整个病变周围有象牙光晕（图9)［2］。

图9.EP典型皮肤镜特点

反射共聚焦显微镜(RCM)

边界清楚的肿瘤细胞带，肿瘤内导管分化；肿瘤肿块周围有一个清晰的角质形成细胞边界，形成典型的蜂窝状图案(图10、11)［15，16］。

图10.左图：肿瘤细胞带（红色星号)，肿瘤内导管分化区域(红色圆圈）；右图：放大图片示肿瘤巢的导管分化（红色圆圈），椭圆形肿瘤巢的中心和周围可以看到多个小黑洞，对应导管的管腔（红色箭头）

图11.从左至右依次为低倍组织病理图、高倍组织病理图、RCM图

（这种病理低倍、高倍和RCM对应的构图方式值得借鉴）

组织病理

依据肿瘤所处位置，分为单纯性汗腺棘皮瘤、小汗腺汗孔瘤、真皮导管瘤及汗孔样汗腺瘤四种病理学类型，说明同一病变向小汗腺不同部位的分化。其中，瘤体局限在表皮层者称为单纯性汗腺棘皮瘤(图12)［17］；瘤体突破基底层细胞向真皮浅层延伸时称为小汗腺汗孔瘤；若瘤体位于真皮不与表皮相连，且无囊性结构则称为真皮导管瘤(图13)［18］；若瘤体位于真皮，实性与囊性结构并存，甚至以囊性结构为主则称为汗孔样汗腺瘤。

图12.瘤细胞局限于表皮内

图13.瘤细胞局限于真皮内

经典型汗孔瘤：瘤细胞从表皮向下延伸至真皮层，形成宽阔的索带，互相吻合构成瘤团，边界清楚；肿瘤细胞呈立方形（基底样细胞），深嗜碱性圆形胞核，有细胞间桥相互连接，有不同程度的导管分化，索带内可见狭窄的管腔(图14)［12］。

图14.瘤细胞从表皮向下延伸至真皮层，形成宽阔的索带，肿瘤细胞呈立方形（基底样细胞），深嗜碱性圆形胞核，有细胞间桥相互连接，有不同程度的导管分化

顶泌汗腺来源的汗孔瘤：和经典EP的组织病理相似，但可见由角质细胞排列的细长小管，可见断头分泌的迹象(图15)［19］。

图15.a右大腿外侧红色结节;b、c基底样细胞和角质细胞组成的带蒂外生性大肿瘤;d可见由角质细胞排列成的细长的管状结构，可见断头分泌现象（箭头）

诊断

结合病史、皮损特点、皮肤镜、皮肤CT以及组织病理及免疫组化，综合判断、确诊。

鉴别诊断

从临床和病理上汗孔瘤需要和多种疾病相鉴别，主要需要鉴别的疾病如下(表1)［11］。

表1.汗孔瘤的主要鉴别诊断

治疗

主要是手术切除治疗，可以完全治愈。尤其是病程较长者，更应及时手术治疗，因为发生恶性转化的可能性较大。也可选择电灼、外用咪喹莫特(图16)治疗［20］。

图16.左图治疗前;右图治疗后

色素性汗孔瘤（Pigmentedeccrineporoma，PEP）

是EP的一种罕见的亚型，好发于非肢端部位，褐色或黑褐色丘疹、结节，表面光滑或疣状，临床上极易误诊为黑素瘤、脂溢性角化症、基底细胞癌等疾病(图17)［21］。

图17.1a手指黑色疣状丘疹;1b，1c左小腿外侧黑褐色圆形结节，表面粗糙，破溃结痂，基底伴轻微红晕

PEP色素形成的机制：PEP肿瘤团块内大量黑素细胞聚集和黑色素沉积的机制尚不明确,可能与下面机制相关。

?在肿瘤相关生长因子(包括内皮素1、干细胞因子和神经生长因子)的影响下，小汗腺内持续的黑素细胞被激活，而肿瘤相关生长因子等可以促进黑素细胞的增殖、存活、黏附和迁移［22］；

?黑素细胞从周围表皮或附近的毛囊迁移［22］。

PEP组织病理:除可见经典汗孔瘤变外，肿瘤区域可见树突状黑素细胞、及色素颗粒(图18)［22］

图18.，棘层肥厚，致密的基底样细胞增生，融合成宽阔的条带并向下延伸到真皮层;，肿瘤区域内可见狭窄的管腔、树突状黑素细胞、色素颗粒

汗孔瘤转化为汗孔癌

?EP一般增长缓慢，进展为恶性肿瘤的平均时间约为8.5年；

?18％汗孔瘤可转化为汗孔癌；

?当EP突然增大、溃疡和长期稳定病变的自发性出血，需要警惕汗孔癌的发生［23］。

?汗孔癌可以从EP进展而来，也可以原发，甚至同一个体可以同时存在汗孔瘤和汗孔癌(图19)［23］；

图19同一患者左图为汗孔瘤;右图为汗孔癌

?汗孔癌占所有皮肤肿瘤的0.–0.01%，常见于老年女性，好发于下肢，为无明显症状的单发的红色至紫罗兰疣状斑块或肿块；

?与EP一样，在慢性的放射暴露下也可以发生多发病变，其他相关疾病：乳房外Paget病、结节病、慢性淋巴细胞白血病、恶性贫血、霍奇金病、皮脂痣、HIV和着色性干皮病；

?易溃疡，易出血，易复发，可沿淋巴管扩展至周围及内脏转移［23］；局部复发的比例约为20%，淋巴结转移率为20%，实质器官转移率为10%；一旦发生远处转移，死亡率可达67%［23］；

?组织病理：小叶状浸润性肿瘤由小立方细胞组成，形成导管腔，延伸到真皮，可见非典型性肿瘤细胞及有丝分裂相［24］。

图20.肿瘤细胞呈立方形，较棘细胞小，核呈圆形或椭圆形，嗜碱性，胞质少，可见异形及分裂象，瘤体内可见向小汗腺导管的分化

鉴别诊断:汗孔癌与很多良性疾病相似，因此鉴别诊断至关重要，主要需要鉴别诊断的疾病如下(表2)［11］。

表2.汗孔癌的鉴别诊断

治疗：鉴于局部复发率高，广泛切除肿瘤边缘或Mohs显微外科手术被普遍认为是最佳治疗选择，治愈率高达70-80%［11］。对于发生转移的患者可以采用化疗。

预后：有丝分裂增加(每个高倍视野14个有丝分裂），淋巴血管浸润和肿瘤深度7mm与预后不良有关，转移性小汗腺孔癌患者的生存期估计在5到24个月之间［11］。

文章内容仅用于学术讨论，仅供医疗专业人士阅读。

参与者：

何江曼，孙莉婷，张涵茵，胡媛，孙钰桢，辛伍艳，袁梦瑾，杨潇潇，张阳，石卫华，韦旭华，赵冰洁，张江安

参考文献:(扫描下方

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