多学科会诊期脾胃病科

会诊病历：全血细胞减少原因待查

申请科室：脾胃病科

会诊时间：年7月13日

参加科室：外科肺病科放射科检验科功能科医务科脾胃病科全体医护人员。

主管医师史家宁汇报病例

基本信息：邓某某，女，67岁，已婚。主因胃脘部胀闷不适1月余，加重10余天于年7月2日以“胃痞”收治入院。

现病史：患者入院前1月余无明显诱因出现胃脘部胀闷不适，伴食欲不振，周身乏力，体重下降，头晕近10余天，症状加重后就诊于当地诊所静点药物治疗效差，后入住我院。

既往史：自诉高血压病史10余年，血压最高达/？mmHg，长期口服药物不详，血压控制不详；自诉子宫肌瘤术后病史10年，具体不详；否认其他病史，否认药物及食物过敏史。

体格检查：无异常。

辅助检查：

上腹CT：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石；脾大，脾内局部栓塞，脾内发囊肿；脾门静脉迂曲扩张。

双肺CT：两侧少量胸腔积液。

肝胆胰脾彩超：肝回声稍粗糙，胆囊结石伴胆囊炎性改变，脾大伴脾门静脉增宽，脾囊肿可能，脾内多发稍高回声待诊，建议进一步检查。

心脏彩超：三尖瓣返流（轻度）左室舒张功能异常。

浅表器官彩超：双侧颈部异常淋巴结可能。

骨髓穿刺特征：骨髓部分稀释，粒系以晚期细胞为主，部分粒细胞可见中毒颗粒及空泡变性。红系以中晚幼红细胞为主，成熟细胞大小不一；未见巨核细胞，血小板成堆可见。

血片：未见幼稚细胞。

印象：骨髓象分类与血片近似，请结合临床。

会诊目的：1.是否存在门脉、肠系膜上静脉、脾门静脉畸形；

2.脾栓塞的超声表现；

3.血常规、骨髓象进行分析；

4.脾大的原因，结合此患者考虑是否可行手术干预；

5.分析胸腔积液原因。

申海芳主治医师（功能科副主任）：分析脾栓塞的典型超声表现为楔形，底部朝着脾包膜，也有些不典型的超声表现，如蜂窝状、片状低回声区，当脾组织液化坏死时也可出现假性囊肿，结合此患者浅表器官彩超提示双侧颈部异常淋巴结，不能除外患者有恶性肿瘤可能。

马红斌主管检验技师（检验科副主任）：分析骨髓象结果暂不支持患者血液病可能，全血细胞减少不除外与脾功能亢进有关，患者全血细胞减少，脾大，必要时再次行骨髓穿刺并行骨髓培养。

马永丰主治医师（放射科主任）：分析患者上腹部增强CT的脾脏为典型的慢性脾栓塞，未发现肝硬化征象，故暂可排除肝病引起的脾大，建议进一步寻找脾大原因。

汤长叶副主任医师（肺病科副主任）：分析患者现有胸腔积液，肝功能提示低蛋白血症，尿常规提示蛋白质(+)，考虑胸腔积液不除外低蛋白血症有关，必要时可行胸腔穿刺抽取胸腔积液明确性质；结合患者肺CT所见及患者临床表现，目前不支持炎症、结核、心功能不全，故仍考虑胸腔积液与低蛋白血症有关，建议静点白蛋白治疗后复查。

李伟副主任中医师（外科主任）：分析患者现脾大、脾功能亢进诊断明确，血小板进行性下降不除外与脾功能亢进有关，建议积极寻找脾大原因，同时提出，如血小板仍进行性下降，可行脾切除术。

刘芳主治中医师（医务科副主任）：此患者为老年女性，病情较复杂，诊断不明确，组织本次多学科会诊后受益颇深，应尽早提交讨论记录至医务科，提高多学科会诊质量，后期做好随访。

王文兰主任中医师（党委委员、脾胃病科主任）：

综合此次会诊建议，分析了脾大的几种常见原因，指出肝脾不分家，此患者现肝脏、脾脏均受累，因果关系尚不清楚，需继续寻找原因。

依据四诊合参，辨证为痰湿中阻，患者年老，脾失健运，脾为生痰之源，脾胃运化失职，湿浊内生，阻碍胃气，升降失常，故胃脘部胀闷不适，治以理气化痰，醒脾化瘀，拟用二陈汤加减，君药清半夏燥湿化痰，臣药陈皮理气行滞又能燥湿化痰，二者皆陈用，燥湿而无过，佐以茯苓、瓜蒌、浙贝母以渗湿健脾，丹参、山楂化痰行滞，防风、地榆凉血厚肠，使以谷芽、稻牙、山楂醒脾健胃，消食化积。

医院风湿免疫科李俊芳主任：患者全血细胞减少、凝血功能差、脾功能亢进、肝功能异常、脑梗死、尿蛋白阳性，提示多脏器损害，符合结缔组织病可能，化验抗核抗体谱检测均提示患者系统性红斑狼疮可能；同时，建议进一步查血管炎两项、结核相关检查、EB病毒、巨细胞病毒等与慢性感染相关的检查，注意慢性感染性疾病。

医院血液内科刘洪峰主任：患者入院后全血细胞呈进行性下降，考虑不除外与脾功能亢进有关，化验乙型肝炎核心抗体测定阳性，提示患者既往曾感染乙肝病毒，结合彩超提示肝回声稍粗糙，肝功能提示肝功能异常，低蛋白血症，均提示肝脏受损，虽化验乙肝表面抗原阴性，但不能排除患者感染乙肝病毒后引起肝脏损伤导致脾大可能，建议完善胃镜检查寻找肝硬化证据；同时指出，患者彩超提示脾内多发稍高回声待诊，双侧颈部异常淋巴结可能，应注意脾淋巴瘤可能，建议进一步完善PET-CT、脾脏穿刺活检寻找证据。

会诊后诊疗方案：

1.建议患者再次行骨髓穿刺抽取骨髓，并行骨髓培养；

2.进一步查PET-CT、脾脏穿刺活检、血管炎两项、结核相关检查、EB病毒、巨细胞病毒等检查。

图文：史佳宁

编审：杨晋芳

签发：张爱兵

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