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嗓音疾病系列专辑三嗓音疾病的治疗
作者
庄佩耘教授，医院耳鼻喉科主任医师，厦门大学医学院嗓音研究所所长
嗓音疾病的治疗：嗓音疾病的治疗以综合治疗为主，包括：内科保守治疗及外科干预治疗
1．内科保守治疗
内科保守治疗以嗓音训练及药物治疗为主。
（1）嗓音训练的目的是纠正不正确的发声习惯和方法，在确定音域范围的基础上调节病人的启声及呼吸，充分利用胸腔、喉腔、口咽腔、鼻腔及头颅的共鸣作用，并通过听觉反射不断循序渐进达到最佳效果，使一些发声障碍病人恢复正常发音。嗓音训练的另一个核心部分为嗓音保健，主要包括减少嗓音的滥用，每天保证适量饮水，避免化学物质及其他刺激物质的刺激。嗓音训练是嗓音医学基本的三个组成部分之一。最新数据表明，不管是单独使用还是作为其他疗法（如外科手术，药物治疗）的辅助手段，嗓音疗法都是一种行之有效的治疗方法。
嗓音治疗的内容：在历史上，嗓音治疗包括让嗓音休息，但是这个观点存在质疑。虽然很多临床医师仍然推荐减少嗓音的使用，但是现在很少要求完全的嗓音休息了。教师和其他专业嗓音使用者如果长时间的休息嗓音，也是不现实的，会给工作带来不良影响。
嗓音治疗包括几个方面：
(1)为患者提供正常和非正常状态下的嗓音知识；
(2)明确和减少错误的用嗓行为；
(3)不同的嗓音训练方法。完整的方法应该包括全部三个部分，会有很好的效果。
嗓音治疗可以分为两大类：直接的和非直接的治疗技巧。
非直接嗓音治疗：
非直接嗓音训练以嗓音教育为目的。包括以下：
1.正常声带解剖和嗓音病理的知识
2.嗓音卫生
直接嗓音治疗
直接嗓音治疗目的提高患者的说话技巧，以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。直接嗓音治疗每周需要1-2次，持续6-8周。嗓音外科手术之前的嗓音治疗，通常在术前1-2次，术后2-3次。
常用的嗓音训练方法：任何一种方法可能是侧重发音要素中气流，声带振动、共鸣及咬音的其中一个部分，但不管怎样，几个部分是无法完全分割开的。
用于嗓音休息的方法：
Lightandeasytalking：包括减少发音音量的同时增强呼吸作用，从而减少声带碰撞强度和喉部肌肉张力。常用于严重的声带损伤。或者术后的伤口恢复。
Vocalcool-down：和热声运动相对应的，在大量用声之后的减少声带的张力，让声带充分休息。Demo。
提高共鸣的嗓音治疗：
提高共鸣的发音方法有很多种，常用有：Lipbuzzes,Hand-over-Mouth,Humming,Tonguebubbleglide等。共鸣嗓音治疗包括训练病人增加口内气压，将患者的声音前移，提高声音的使用效率，较少声带的硬启动。一般用于器质性损伤，功能性发音困难，轻度声带萎缩，甚至是声带瘫痪。Demo。
提高气流支持的方法：
良好的气流支持是健康方法最基本的要素。所以不管任何一种方法，气流配合都是前提。气流训练的方法含有：Breathingawareness,Flowphnonation等。目的都在于练习发音时候的气流，为共鸣和咬音提高支持。
咬音训练的方法：
咬音训练的目的在于放松相关的咬音部位，如舌部、下颌等，提高发音的清晰度，同时可以将声音前移提高共鸣，降低在喉部的张力。咬音训练的方法含articulatoryawareness,Chewingmethods,tongueoutphonation等。
有很多学者将上述的一些方法结合，产生一种程序式的治疗方法，其中，最常用的两种为：嗓音功能训练(VFEs)和Lesaac-Madsen共鸣训练方法。嗓音功能训练(VFEs)是基于系统练习的理念，达到增强喉部肌肉，提高气流的使用效率，用于功能亢进和功能减退的嗓音疾病。这个项目有三个步骤，每个步骤需要完成两次，整个项目需要每天进行两次；包括（1）嗓音热声（2）滑音（从高到低和从低到高）（3）不同的音阶上持续的发声/o/。正确训练，使用无张力的共鸣声，是绝对必要的。而后者是一种侧重前位共鸣的一种训练方法。
另外还有一些物理治疗的方法，如环喉部的按摩。许多嗓音功能亢进的情况下，喉处于高出的位置。病人常感觉颈部疼痛，触诊时，甲状软骨上缘和舌骨下缘间的甲状舌骨肌局部张力增高。病人会表现出明显的甲状软骨和舌骨间的间隙的减小。环喉部按摩的目的是降低喉位和减少喉上肌肉张力。通过将食指和拇指放置在甲状软骨的间隙，并绕圈按摩，从先前的甲状软骨开始；局部疼痛部位应该格外小心。这个方法只能暂时改善嗓音，但是它可以给病人提供机能反馈疗法，并且病人可以自己使用。手指喉部操作可以用于各种喉部问题包括肌肉过度张力（例如肌肉张力发音困难），它对器质性损伤伴随由于声门功能不足导致的过度肌肉张力的病人也有效果。
最后介绍一些特殊的治疗方法，如LeeSilverman嗓音治疗
LeeSilverman嗓音治疗(LSVT)是研究最多的治疗方法，用于治疗伴随帕金森氏病的运动功能减退的发音困难。LSVT是嗓音治疗中的一种很有系统的方法，需要4周连续的时间，最好每周4次。治疗的主要目的增加整体音量。训练的时候强调声音音调。但这个方法需要受过专业的训练，如果训练不当，可能有害，许多患者表现甚至会导致喉功能亢进增加或者合并声带新生物。
总结：
嗓音治疗是治疗嗓音障碍患者的重要环节。许多情况下，嗓音治疗是推荐给患者的主要治疗方法。嗓音治疗是个性化的治疗方法；治疗的方法的种类会根据病人的情况而改变，也会由于医生的不同而改变，但是会有相似的效果。总之，只要是通过合格的经过特殊训练的有经验的嗓音治疗师，嗓音治疗对于患有嗓音障碍的病人是非常有效的。
（2）根据嗓音疾病患者的症状及喉部病变特点可给予相应的抗生素、激素、中药及其他对症药物。对于炎症感染可配合以局部雾化吸入治疗。对于咽喉部反流性疾病还可以给予质子泵抑制剂控制咽喉部酸性物质反流，改善发音。
2.外科干预治疗
对于某些嗓音疾病，可通过外科手段恢复，提高发音质量。目前发展迅速的领域主要包括：嗓音显微外科技术，含冷器械手术和CO2激光手术、声带注射填充喉成形手术、喉框架手术及喉神经修复技术。
（1）嗓音显微外科技术
20世纪90年代初，以声带组织分层理论为基础，嗓音显微外科概念的提出，使嗓音外科治疗的精度及广度进-步拓宽。嗓音显微手术是在显微镜或内镜下利用显微器械或激光技术，最大限度保留声带独特的分层组织结构的外科手术，目的是在切除病变的同时改善和恢复发音功能。主要适应范围包括：喉良性增生性病变、喉良性肿瘤、癌前病变及早期声带癌、喉狭窄、双声带麻痹、声带瘢痕、声带粘连、声带沟等。但是否选择手术治疗要进行综合评估。例如声带小结首先矫正不良的发音习惯，只有保守治疗无效才考虑手术。儿童声带小结应选择保守治疗。声带肉芽的诱因很多，与反流性咽喉炎关系密切，因此手术不是首选治疗。很多嗓音疾病通过嗓音显微外科技术切除病变组织，同时结合内科保守治疗，都能得到很好治疗，声音质量得到明显改善。
（2）声带注射填充技术
声带注射填充技术是指将自体或异体物质注射或填充至声带不同层次或间隙内，以恢复声带振动特性，改善声门闭合状况，恢复较好嗓音及吞咽防护功能。由于操作简便，疗效好，创伤小，近年来已被泛应用于声门闭合不良的治疗。目前，我国使用最多的是自体脂肪，取材方便，不容易发生过敏反应，短期效果较好，但是，由于自体脂肪易吸收的特点，远期效果不理想或需要多次注射来维持声门的良好闭合。
（3）喉部框架手术：
喉部框架手术是通过改造喉软骨支架或（和）在肌肉内植入植入物，调整声带的位置或（和）声带的张力，以改善或恢复发音功能。通过手术可以改善声门闭合不良，矫正声带的不对称。增加或减小声门裂隙，改善声带振动或减小发音的涡流或改变发音音调。
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