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经黏膜下隧道内镜切除术治疗食管重复囊肿策
中华消化杂志,,41(3)彭金榜,何必立,叶丽萍,等.
摘要
目的探讨经黏膜下隧道内镜切除术(STER)治疗食管重复囊肿(EDC)的策略和并发症。
方法医院消化内科年1月至年12月收治的STER治疗并经病理检查确诊为EDC的11例住院患者资料，总结患者的临床表现、CT表现、内镜下表现、术后疗效、并发症、术后组织病理学表现等。
结果11例患者中男6例，女5例，年龄为13～67岁，平均年龄为(43.0±18.2)岁。1例表现为进食哽噎感，1例嗳气，4例上腹部胀痛，余5例无特异性症状。11例患者胃镜下病灶均表现为食管腔内半球形或丘状、表面光滑的黏膜下肿物，触之质地较软；超声内镜下均表现为位于食管固有肌层、边界清楚的低回声团块。CT检查示9例患者有纵隔内类圆形、低密度囊性肿物，其中7例轻度强化，囊肿最大径为1.5～4.4cm，平均最大径为(2.8±0.8)cm，多数(7例)患者病灶最大径为2～3cm；另2例患者CT检查仅表现为食管壁略增厚。5例EDC发生于食管下段水平纵隔内。11例患者均行STER治疗，手术过程顺利，其中6例单纯行STER完整切除囊肿，5例行STER＋残余囊壁氩气刀烧灼术。术后病理检查示6例为先天性食管囊肿，5例为食管壁内支气管源性囊肿。11例患者中位随访时间(范围)为42个月(12～86个月)。10例患者术后均恢复良好，未发现病灶局部复发、恶变、转移；1例复发，再次行STER＋残余囊壁氩气刀烧灼术治愈。11例患者术中、术后均未发生大出血、食管瘘、纵隔感染、死亡等并发症。
结论STER治疗EDC微创、安全、有效，可作为EDC一种新的治疗方法。
食管重复囊肿(esophagealduplicationcyst，EDC)属于前肠囊肿，是胚胎早期原始前肠发育畸形导致，多发生于食管下段，临床发病率低，极易被误诊、误治。传统开胸或胸腔镜下囊肿剥除术治疗EDC预后良好，但手术创伤较大，若术中不慎损伤食管壁可导致食管瘘、纵隔感染，甚至需二次手术行部分食管切除。近年来，随着消化内镜诊断和治疗技术的不断发展，EDC的检出率明显提高，多数患者经内镜下切除术治疗获得了良好的效果。本研究通过回顾性分析经黏膜下隧道内镜切除术(submucosaltunnelingendoscopicresection，STER)治疗的EDC患者资料，探讨STER治疗EDC的手术策略和并发症发生情况，为临床制订有效治疗EDC的微创手术方案提供依据。对象与方法一、研究对象回顾医院年1月至年12月收治的39例纵隔囊性肿物患者资料，选择其中因病变凸出于食管腔而在消化内科住院并经STER治疗和术后病理确诊为EDC的11例患者纳入研究。分析该11例患者的病历资料，包括性别、年龄、临床症状、辅助检查(CT、胃镜、超声内镜检查)结果(如囊肿发生部位、起源层次、内部回声、囊肿大小)、术前拟诊、内镜下切除方式、手术并发症(出血、食管瘘、纵隔感染、死亡等)、术后疗效、住院时间、术后病理诊断等。本研医院伦理委员会审核批准(K)。
二、治疗方法1．术前准备：所有患者术前均完善血常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血清肿瘤标志物(包括癌胚抗原、CA19-9、CA等)、凝血功能、CRP、粪便隐血试验、心电图、胃镜、超声内镜、胸部CT等检查，排除凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等情况。所有患者术前均签署手术知情同意书，告知患者手术的必要性、手术风险，以及术中或术后可能追加外科手术等情况。
2．手术器械：GIF-H型电子胃镜、GIF-H型电子胃镜、EU-M型超声内镜、EU-ME2(PLUS)型超声内镜、UM-DP12-25R微型超声探头、GF-UE型电子环扫式超声内镜(日本奥林巴斯公司)，海博刀，一次性黏膜切开刀(Dual刀、IT刀)，一次性息肉切除器(德国Endo-Flex公司)，热活检钳，注射针，金属夹，氩气刀，高频电发生器(德国ERBE公司)，副送水系统，CO2气泵，先端透明帽。
3．手术切除方式：所有患者均行气管插管、全身麻醉，采用STER手术方式。
4．STER手术步骤：①胃镜前端安装透明帽，插镜至食管准确定位囊肿部位。②在距离食管囊肿上方3～5cm处行黏膜下注射，以Dual刀或海博刀做纵向切口，逐渐剥离黏膜下组织，建立黏膜下隧道。内镜进入黏膜下，逐步剥离黏膜下层组织，直至囊肿充分暴露。③以电刀逐层、完整剥离囊肿，以圈套器圈套切除。无法完整切除囊肿时，采用氩气刀烧灼术毁损残余囊壁组织。④术中用热活检钳进行创面止血，内镜退出隧道后使用金属夹封闭隧道入口。
5．术后标本处理：将手术切除标本置于4%甲醛溶液中固定，送病理学检查，常规行H-E染色。
三、术后病理学诊断标准显微镜下见囊壁内被覆纤毛柱状上皮或鳞状上皮，囊壁有平滑肌包绕，囊内有黏液物质，诊断为先天性食管囊肿。显微镜下见囊壁内衬以纤毛柱状上皮，含支气管腺和软骨成分，诊断为支气管源性囊肿[1]。
四、术后随访于术后第3、6、12个月和之后每年复查胃镜、胸部CT等，对可疑的食管黏膜下隆起型病变进一步行超声内镜检查以明确病变部位、大小、起源层次和性质。
五、统计学方法应用SPSS22.0软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以±s表示，呈偏态分布的计量资料以中位数(范围)表示，计数资料以例数和百分数表示。
结果一、患者基本临床资料11例EDC患者中，男6例，女5例，年龄为13～67岁，平均年龄为(43.0±18.2)岁。1例表现为进食哽噎感，1例嗳气，4例上腹部胀痛，余5例无临床症状。所有患者均因胃镜检查发现食管黏膜下肿物而住院治疗。
二、胃镜、超声内镜、CT表现和术前诊断11例患者胃镜下病灶均表现为食管腔内半球形或丘状、表面光滑的黏膜下肿物，触之质地较软(图1)。超声内镜检查示肿物均为位于食管固有肌层的均匀低回声团块，边界清楚(图2)，部分病变内部可见分隔。CT检查示9例患者有纵隔内类圆形、低密度囊性肿物，边界清楚，与食管壁分界不清(图3)；该9例病灶CT值为15～42HU，平均CT值为(27.8±8.5)HU；增强CT检查示其中7例病灶轻度强化，2例无强化；囊肿最大径为1.5～4.4cm，平均最大径为(2.8±0.8)cm，多数(7例)患者病灶最大径为2～3cm，2例病灶最大径为1～2cm。另2例患者CT表现为食管壁略增厚。5例患者EDC发生于食管下段水平纵隔内，3例发生于食管上段，3例发生于食管中段。术前11例患者均未确诊，其中8例诊断为食管固有肌层肿瘤，3例误诊为食管平滑肌瘤。图1胃镜下见食管中段一巨大半球形隆起型病变，表面黏膜光滑，触之质地较软图2超声内镜检查示食管固有肌层均匀低回声团块，截面大小约为2.5cm×1.8cm图3增强计算机断层扫描检查示食管中段主动脉弓下水平纵隔区域见一与食管关系紧密的低密度囊性肿物，边界清楚三、围手术期情况
11例患者均行STER手术治疗，手术过程顺利，术中均见食管肿物呈囊性改变，包膜略发白，与食管固有肌层和纵隔组织粘连明显(图4)，完整剥除相对困难。当囊肿较大时常影响术野暴露，不利于操作，术中囊肿破裂后可见黄色黏稠或胶冻样内容物流出(图5)，囊肿剥除后可见相对光滑、完整的囊肿内壁(图6)。5例患者术中行残余囊壁氩气刀烧灼术(图7)。围手术期11例患者均予头孢呋辛(1.5g/次，2次/d)静脉滴注3d以预防感染，3例患者术后出现低热，最高体温分别达37.6、37.8、38.0℃，经延长使用头孢呋辛抗感染治疗后体温均恢复至正常参考值范围内。11例患者术后均恢复顺利，未发生出血、食管瘘、纵隔感染、死亡等并发症，住院时间为6～13d，平均住院时间为(8.9±1.8)d。图4经黏膜下隧道内镜切除术中见病变位于纵隔疏松结缔组织内，与食管固有肌层和纵隔组织粘连明显图5经黏膜下隧道内镜切除术中囊肿破裂后可见黄色黏稠或胶冻样液体溢出图6经黏膜下隧道内镜切除术中囊肿剥除后见相对光滑、完整的囊肿内壁图7术中残余囊壁经氩气刀烧灼至焦痂状，提示病变已毁损四、实验室检查11例患者术前血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血清肿瘤标志物、CRP等检查均未见异常。术后第1天复查血常规示5例患者白细胞计数高于正常参考值上限(为11.1×～15.9×/L,正常参考值范围为3.5×～9.5×/L)，8例中性粒细胞占比高于正常参考值上限(为0.76～0.94，正常参考值范围为0.40～0.75)。11例患者术后第1天CRP水平均升高[范围为19.7～93.5mg/L，平均值为(47.1±24.0)mg/L，正常参考值8mg/L]，但均无严重感染征象，考虑可能与术后炎症反应有关。
五、术后病理检查6例患者术后病理切片H-E染色见纤维囊壁含较多交错状排列的平滑肌组织，囊壁内衬非角化鳞状上皮，诊断为先天性食管囊肿(图8)；5例见纤维囊壁组织，局部见软骨岛和平滑肌束，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮，诊断为食管壁内支气管源性囊肿(图9)。11例患者均符合EDC诊断标准。图8显微镜下见纤维囊壁含较多交错状排列的平滑肌组织，囊壁内衬非角化鳞状上皮，诊断为先天性食管囊肿 苏木精-伊红染色 低倍放大图9显微镜下见纤维囊壁组织，局部见软骨岛和平滑肌束，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮，诊断为食管壁内支气管源性囊肿 苏木精-伊红染色 低倍放大六、随访结果
11例患者中位随访时间(范围)为42个月(12～86个月)。10例患者术后均恢复良好，规律复查胃镜、胸部CT均未发现病灶局部复发、恶变、转移；1例在术后第3年复查胃镜、胸部CT发现相同部位囊肿复发，再次接受STER＋残余囊壁氩气刀烧灼术后治愈，医院第1例接受内镜下切除术的EDC患者。
讨论EDC属于少见病，患病率为1/[]，占原发性纵隔肿块的6%～15%[]，在胃肠道重复囊肿中的占比(10%～15%)仅次于回肠重复囊肿(约为20%)[]。EDC起源于原始前肠胚芽，在胚胎发育至第5～8周时原始前肠的侧壁分为前后两部分，原始前肠背侧发育成食管，腹侧发育成气管、支气管，当胚胎发育缺陷时则可形成先天性食管囊肿或支气管源性囊肿。50%～70%的EDC为肠源性，仅7%～15%为支气管源性[]。
EDC最常发生于右后下纵隔，约60%发生于食管下段水平纵隔，也可发生在食管中段(17%)和上段(23%)[]，常与食管肌层相互融合，但与食管不相通。本组11例患者中5例EDC位于食管下段水平纵隔内，比例略低于上述文献报道，可能与本研究纳入病例局限于内镜下治疗有关。男性EDC发病率高于女性。EDC以儿童多见，约80%的EDC在儿童时期被确诊，成人很少见，如果在成年期被发现则大多无症状，且多在常规放射学检查时被偶然发现[]。本组患者发病年龄为13～67岁，约半数(5例)为无症状并在检查时被发现，与文献报道相符[。
本研究显示，EDC的CT表现为纵隔内与食管关系密切的类圆形、低密度囊性肿物，CT值为(27.8±8.5)HU，增强后大多数呈轻度强化，超声内镜表现为位于食管固有肌层的低回声团块，边界清晰，与Liu和Adler[]的报道一致。虽然CT和超声内镜对诊断EDC有所帮助，但均无特征性表现，且常规内镜下病理活组织检查亦无法获得确切的病变组织，极易被误诊为其他食管黏膜下肿瘤(如平滑肌瘤、神经鞘瘤等)]。本组11例患者术前均被误诊。
EDC常见的临床表现是上腹部不适、吞咽困难、呼吸困难和胸骨后疼痛[]。Duan等[]总结了5例急性发作EDC的病例资料，患者均表现为急性吞咽困难和胸痛，主要原因是囊肿较大、继发出血引起囊肿短期内急剧增大，这甚至可导致梗阻、破裂、出血和恶变等危及患者生命的并发症。本研究的11例患者中6例有不适症状，包括上腹部胀痛、进食哽噎感、嗳气等。
由于EDC有出血、感染、破裂和恶变等风险[]，一经发现，即使患者没有症状，手术切除也是首选的治疗方式，其中传统的手术方法包括开胸和胸腔镜下囊肿剥除术[]。外科手术存在诸多缺点，如创伤严重、恢复慢等，若术中不慎损伤食管壁而未被发现将可能导致食管瘘、纵隔感染，甚至需二次手术行部分食管切除，如有病变残留或复发则需再次手术。有文献报道内镜下成功治疗EDC的术式有内镜下穿刺开窗引流使囊肿袋化[]和STER[]，治疗效果良好，但开窗引流术后有继发感染和复发风险[]，而STER不仅可以完整切除囊肿，而且因黏膜下隧道的建立能较好地避免食管瘘、纵隔感染等并发症的发生，有利于患者快速康复。
近年来，随着消化内镜检查的普及和STER等治疗技术的广泛开展，EDC的检出率明显提高，内镜下切除效果良好。本研究中11例EDC患者(包括先天性食管囊肿和支气管源性囊肿2种病理类型)均采用STER治疗，9例囊肿最大径均≤3cm。1例最早采用STER＋残余囊壁氩气刀烧灼术治疗的患者，术后3年常规复查发现囊肿复发，再次采用STER＋残余囊壁氩气刀烧灼术毁损囊肿组织获得治愈；6例单纯行STER完整切除囊肿，4例行STER＋残余囊壁氩气刀烧灼术，均获得治愈，术后规律复查均未见囊肿复发。11例患者术中和术后均无大出血、食管瘘、纵隔感染、死亡等并发症发生。总结治疗经验：EDC虽不与食管相通，但常与食管固有肌层和纵隔组织粘连明显，术中分离相对困难，需严格保障食管黏膜的完整性，若稍有不慎极易造成食管黏膜破损、纵隔组织损伤、囊肿破裂致囊液溢出、囊壁残留等，从而导致食管瘘、纵隔感染、出血等并发症。若囊肿较大可能影响术野暴露，此时可预先切开囊壁、尽量吸除囊液，有利于暴露间隙、观察囊肿边界并完整剥除囊肿。若囊肿粘连明显无法完整切除，术中可使用氩气刀烧灼破坏残余囊壁，防止复发。只有手术医师具备非常熟练的内镜黏膜下剥离手术技巧和丰富的内镜治疗经验，才能减少并发症的发生。因此，应用STER治疗EDC仍然是一种非常具有挑战性的方法。笔者认为，相比外科手术和内镜下穿刺开窗引流术，应用STER治疗EDC具有创伤小、恢复快、并发症少、治愈率高，以及能完整保留消化道正常解剖结构和生理功能等优点，可达到与外科手术相同的治疗效果，说明该术式可作为一种安全、有效治疗EDC的新方法。对位于食管固有肌层、最大径≤3cm且凸向食管腔的EDC，可首选STER治疗；若囊肿较大，短期内急剧增大，以及并发消化道或呼吸道梗阻、破裂、出血或恶变等，则需首先考虑外科手术。本研究是单中心、小样本数据，故具有一定的局限性，远期疗效也有待观察，需要继续收集病例或开展多中心、随机对照试验进一步研究。
综上所述，EDC是具有恶变风险的少见病，发病率低，大部分临床医师对其认识不足，术前诊断率低。除传统的开胸、胸腔镜下囊肿剥除术或内镜下穿刺开窗引流术等治疗方法外，对位于食管固有肌层、最大径≤3cm且凸向食管腔的EDC，STER是一种微创、安全、有效的替代手术方法。
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