郭旭峰从NEOCRTEC研究看新

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郭旭峰，方文涛．从NEOCRTEC研究看新辅助治疗在局部进展期食管鳞状细胞癌多学科综合治疗中的地位[J]．中华外科杂志，，59（8）：-．

从NEOCRTEC研究看新辅助治疗在局部进展期食管鳞状细胞癌多学科综合治疗中的地位

郭旭峰　方文涛

｛医院　上海医院胸外科｝

局部进展期食管癌单一手术疗效欠佳，需要多学科诊治来提高治疗效果［1］。尽管国内食管鳞状细胞癌（简称鳞癌）新辅助治疗起步较早，但目前尚未普遍开展，甚至在一些食管鳞癌高发区域，新辅助治疗理念和应用还不能够广泛践行。NEOCRTEC研究取得的成果，为我们重新认识食管鳞癌新辅助治疗提供了条件。同时，新辅助免疫治疗的异军突起，有可能在未来局部进展期食管癌新辅助治疗中发挥重要作用。

一、新辅助治疗的目的和适应证

基于食管鳞癌侵犯至黏膜下层后，淋巴结转移概率明显上升的肿瘤生物学特点，NCCN指南将cT1b~2N（+）M0期和cT3~4NanyM0期定义为局部进展期食管癌，推荐对该类患者施以术前新辅助同步放化疗（neoadjuvantconcurrentchemoradiotherapy，nCRT）［2］。需要强调的是，新辅助治疗的目的绝非单纯把临床不可切除病灶（cT4b期）转化为可切除病灶（cT1~4a期），其目的主要包括：（1）肿瘤降期，改善预后；（2）消除微小转移病灶；（3）提高包括环周切缘在内的R0切除率；（4）判断肿瘤对所采用的新辅助治疗方案的敏感性等［3］。目前，局部进展期食管癌的新辅助治疗方法主要包括nCRT和新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，nCT），新辅助免疫治疗联合化疗或放疗的临床探索也正在进行。

二、新辅助治疗的模式

（一）新辅助放疗日本学者于20世纪60年代尝试将术前放疗应用于局部进展期食管鳞癌，以提高肿瘤根治性切除率［4］。JCOG三期临床研究中探讨了新辅助放疗的价值，新辅助放疗组患者3年总体生存（overallsurvival，OS）率明显低于术后辅助放疗组（24%比38%），证实了新辅助放疗在远期生存方面并无优势［5］。因此，单纯术前放疗已不作为常规推荐。（二）nCTJCOG研究是食管鳞癌nCT的经典研究，顺铂+氟尿嘧啶两药方案（CF方案）nCT组患者5年OS率明显优于辅助化疗组（55%比43%）［6］。据此，顺铂+氟尿嘧啶nCT加系统性淋巴结清扫被推荐为可切除cⅡ~cⅢ期食管癌的标准治疗模式，在日本被广泛应用。然而，JCOG研究亚组分析结果提示，以顺铂+氟尿嘧啶为基础的nCT联合手术对cⅢ期食管鳞癌的治疗效果并不理想，提示可能需要筛选效果更佳的化疗方案或增加放疗来提高新辅助治疗的效果。随着紫杉醇类化疗药物的普及和nCRT相关研究在欧美国家取得可喜结果，日本于年启动了JCOG三期临床研究，比较顺铂+氟尿嘧啶方案nCT、多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶方案nCT与顺铂+氟尿嘧啶方案nCRT治疗局部进展期食管鳞癌的疗效差异［7］。这项研究的最终结果或可回答nCT和nCRT有无差异及差异所在。（三）nCRTCROSS研究是局部进展期食管癌nCRT的经典研究，为我们带来诸多启示。然而，该研究入组病例食管腺癌比例（77%）较高，且手术方式与中国当前普遍采用的右胸径路（McKeown手术和IvorLewis手术）联合胸腹两野淋巴结清扫存在差异，我们更需要在中国患者中开展高质量研究来甄别nCRT在局部进展期食管鳞癌中的真正价值。NEOCRTEC研究是由中国8家大型食管癌中心共同完成的前瞻性随机对照临床试验，聚焦局部进展期食管鳞癌nCRT，其系列结果对我国局部进展期食管鳞癌多学科综合治疗有着重要的指导意义。1.nCRT安全性和有效性评价［8］：NEOCRTEC研究中入组了例临床可切除局部进展期食管鳞癌患者（cT1~4N1M0或cT4N0M0期，第6版食管癌分期系统），胸中段cT3期患者居多，cN（+）患者占85%。这一临床特征基本代表了当前外科接诊食管癌拟手术患者呈现为肿瘤外侵明显且往往合并区域淋巴结转移的特点。患者被随机分为nCRT联合手术组（nCRT组）和单纯手术组。研究结果显示，（1）nCRT组病理学完全缓解（pathological

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